ASA NTT

Pendaftaran Akta Kelahiran [F2.01]

Nomor Kartu Keluarga * :

Nama Kepala Keluarga * :

IDENTITAS BAYI/ANAK

Kategori Akta Kelahiran * :

NIK Bayi/Anak :

Nama *:

Jenis Kelamin * :

Tempat Dilahirkan *:

Tempat Kelahiran * :

Hari dan Tanggal Lahir * :

Pukul * :

Jenis Kelahiran *:

Kelahiran Ke * :

Penolong Kelahiran * :

Berat Bayi * :

Panjang Bayi * :

IDENTITAS ORANGTUA

NIK IBU * :

Nama Lengkap Ibu * :

NIK AYAH :

Nama Lengkap Ayah :

Alamat Orang Tua * :
(Diisi Seuasi Domisili Orang tua)

IDENTITAS PELAPOR

NIK *:

Nama Lengkap * :

DOKUMEN PERSYARATAN

Surat Keterangan Lahir * :

Buku /Akta Pernikahan Orang Tua :

Kartu Keluarga Orang Tua * :
(Bila Ayah dan Ibu Beda Kartu Keluarga, Agar di satukan dalam Dokumen PDF)

KTP Ayah :

KTP Ibu * :

KTP Pelapor * :

KTP Saksi 1 * :

KTP Saksi 2 * :

* Field tidak boleh kosong.